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一、事故概況

2023年3月25日02時(shí)27分，窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金河煤礦)16119油頁(yè)巖工作面回撤液壓支架時(shí)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失103.1748萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年3月24日20時(shí)，綜采一隊(duì)回撤組值班副隊(duì)長(zhǎng)馬平祥主持召開(kāi)班前會(huì)，參加班前會(huì)的有跟班副隊(duì)長(zhǎng)馬明貴、班長(zhǎng)馬麥素等11人，會(huì)上安排將16119工作面已完成抽架的74^#、73^#、72^#支架轉(zhuǎn)運(yùn)至16120工作面，并要求本班完成3副抽架任務(wù)。會(huì)后馬明貴等11人陸續(xù)入井到達(dá)16119工作面。馬麥素操作5^#絞車(chē)牽引71^#支架底座，其他人協(xié)同完成移架、調(diào)向、支護(hù)等工作。25日02時(shí)10分對(duì)70#支架進(jìn)行抽架時(shí)，由于回撤通道中72^#、71^#支架阻擋5^#絞車(chē)鋼絲繩牽引路線(xiàn)，馬明貴等人通過(guò)方木頂架的方式調(diào)整70^#支架轉(zhuǎn)向。馬麥素將一根長(zhǎng)1.2m的方木立于支架頂梁下方支撐后撤離，馬明貴操作液壓閥對(duì)70^#支架轉(zhuǎn)向，支架旋轉(zhuǎn)一定角度后方木倒下，經(jīng)過(guò)兩次反復(fù)作業(yè)仍未成功轉(zhuǎn)向到位。02時(shí)27分，馬麥素第三次抱起方木時(shí)，70^#支架突然失穩(wěn)滑動(dòng)，支架前探梁將馬麥素?cái)D壓到工作面煤壁上。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

(一)直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章使用方木頂架的方式調(diào)整支架轉(zhuǎn)向，轉(zhuǎn)向過(guò)程中支架失穩(wěn)滑動(dòng)，將站在前探梁前方的馬麥素?cái)D壓到工作面煤壁上致其死亡。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。回撤組當(dāng)班作業(yè)前未按照安全技術(shù)措施要求明確具體分工，致使支架轉(zhuǎn)向過(guò)程中作業(yè)人員崗位安全責(zé)任不清;專(zhuān)職安檢員配備不足，僅安排一名安檢員同時(shí)兼顧回撤、安裝安全檢查工作;現(xiàn)場(chǎng)帶班、跟班人員未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，事故發(fā)生時(shí)支架回撤地點(diǎn)無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)及部室長(zhǎng)盯守，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止支架回撤過(guò)程中存在的違章作業(yè)行為。

2.安全技術(shù)管理工作不到位。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，編制回撤、安裝安全技術(shù)措施時(shí)未考慮16119工作面油頁(yè)巖底板傾角大、摩擦系數(shù)低等容易導(dǎo)致支架側(cè)滑的風(fēng)險(xiǎn)，未制定防滑措施;設(shè)備安裝回收工藝未規(guī)定16119工作面回撤通道內(nèi)支架存放數(shù)量，導(dǎo)致回撤通道內(nèi)支架積壓，阻礙絞車(chē)正常牽引支架轉(zhuǎn)向。

3.職工安全教育培訓(xùn)不到位。組織學(xué)習(xí)貫徹回撤、安裝安全技術(shù)措施不認(rèn)真，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)崗位人員未執(zhí)行安全技術(shù)措施，擅自違規(guī)改變支架回撤工藝，職工缺乏遵章作業(yè)的自覺(jué)性，危險(xiǎn)辨識(shí)能力不強(qiáng)，自?；ケＲ庾R(shí)差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保制度措施執(zhí)行到位。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行回撤、安裝安全技術(shù)措施，加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理，明確每道工序具體分工，嚴(yán)禁使用方木頂架等方式違章調(diào)整支架轉(zhuǎn)向。對(duì)回撤工作面和安裝工作面要分別配備安檢員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止“三違”行為。嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部帶班、跟班管理制度，強(qiáng)化帶班、跟班責(zé)任落實(shí)，牢牢盯住回撤、安裝等安全生產(chǎn)重點(diǎn)工程及薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患。

(二)加強(qiáng)技術(shù)管理工作，確?；爻贰惭b安全有序。根據(jù)采煤工作面“搬家倒面”、大件運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，對(duì)回撤、安裝作業(yè)全過(guò)程開(kāi)展全方位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，重新修訂回撤、安裝安全技術(shù)措施，確?！耙还こ桃淮胧笨茖W(xué)、全面、可操作。認(rèn)真落實(shí)安全技術(shù)措施審批制度，切實(shí)履行審批責(zé)任，對(duì)礦井在用的規(guī)程、措施集中組織專(zhuān)項(xiàng)審查，發(fā)現(xiàn)規(guī)程、措施不能滿(mǎn)足施工安全需要的，立即停止作業(yè)，經(jīng)修訂完善并貫徹學(xué)習(xí)后方可恢復(fù)作業(yè)。

(三)加強(qiáng)安全培訓(xùn)和事故反思，確保深刻汲取事故教訓(xùn)。在全礦范圍內(nèi)開(kāi)展事故反思教育活動(dòng)，制定活動(dòng)方案，深刻汲取全國(guó)典型事故和本單位事故教訓(xùn)，剖析礦井安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，通過(guò)反思教育活動(dòng)，舉一反三、強(qiáng)化措施、補(bǔ)齊短板、堵塞漏洞，提高各級(jí)管理人員和職工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，切實(shí)增強(qiáng)職工遵章守紀(jì)和自?；ケＲ庾R(shí)。

(四)加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，確保守住安全生產(chǎn)底線(xiàn)紅線(xiàn)。窯街煤電集團(tuán)有限公司要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，對(duì)所屬煤礦進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。加強(qiáng)對(duì)各礦采掘工作面安裝回撤工作的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)外出培訓(xùn)工作，切實(shí)發(fā)揮企業(yè)在控風(fēng)險(xiǎn)、治隱患、防事故中的重要作用。制作本起事故警示教育片，在所屬煤礦開(kāi)展安全警示教育，提高事故防范能力，推動(dòng)煤礦企業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。