來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年2月20日21時11分，華亭煤業(yè)集團赤城煤礦有限責(zé)任公司(以下簡稱赤城煤礦)地面副井環(huán)形車場22#檢查井地下管溝內(nèi)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失230.87萬元。

二、事故經(jīng)過、救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2022年2月20日20時30分，赤城煤礦通滅隊值班隊長張華元主持召開夜班班前會，跟班隊長任世榮、管道工張鑫等12人參加了班前會。會上安排了當班井下工作任務(wù)并強調(diào)了安全注意事項，當班主要任務(wù)是1502-1采煤工作面回風(fēng)順槽施工灌漿鉆孔、回收舊管路、工作面注漿和檢查瓦斯等工作。21時3分，張華元接中班瓦檢員電話匯報井下1501工作面運輸順槽密閉內(nèi)外壓差較小，需要檢查注氮管路，接完電話后張華元安排管道工張鑫檢查注氮管路。21時11分(事故后調(diào)取視頻監(jiān)控顯示)，張鑫攜帶礦燈獨自一人步行至地面副井環(huán)形車場22#檢查井口，沒有攜帶氣體檢測儀器，沒有采取通風(fēng)措施，脫下棉衣放在注氮管路上立即進入檢查井內(nèi)。

22時45分，調(diào)度室與副井口檢身站核對入井人員時發(fā)現(xiàn)張鑫未入井，遂通知張華元尋找。23時27分，張華元在地面工業(yè)廣場22#檢查井口發(fā)現(xiàn)棉衣，上前查看發(fā)現(xiàn)張鑫側(cè)臥在檢查井底地下管溝內(nèi)，頭朝向檢查井，腳朝向回風(fēng)斜井方向，距檢查井底約0.8m。

(二)搶險救援過程

張華元發(fā)現(xiàn)張鑫后立即呼叫其無反應(yīng)，隨即在未采取任何防護措施的情況下冒險進入檢查井地下管溝內(nèi)施救。多次拉拽未能扶起張鑫，打電話通知通滅隊黨支部書記楊明帶人前來救援。23時40分，楊明帶領(lǐng)4名職工趕到事故現(xiàn)場，共同將張鑫從檢查井內(nèi)救出，立即對其實施了急救措施。

23時44分，張華元向礦調(diào)度室匯報了事故，調(diào)度室立即向值班領(lǐng)導(dǎo)及主要負責(zé)人進行了電話匯報，并啟動應(yīng)急救援預(yù)案。次日0時17分，張鑫被送往崇信縣人民醫(yī)院急救，0時50分左右到達醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

(一)直接原因

管道工張鑫在未采取任何通風(fēng)措施、未檢測有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章獨自進入通風(fēng)不良的地下管溝內(nèi)檢查注氮管路，缺氧窒息死亡。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理混亂。當班布置檢查注氮管路任務(wù)時違章指揮安排一人單崗作業(yè)，致使現(xiàn)場安全監(jiān)護缺失。檢查地下管溝內(nèi)注氮管路前未采取通風(fēng)處理，未對有毒有害氣體及氧氣濃度進行檢測。

2.隱患排查治理不到位。沒有排查發(fā)現(xiàn)并治理22#檢查井地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患。在處于常開狀態(tài)的檢查井井口未設(shè)置警示標志和防止人員隨意進入的安全防護設(shè)施。

3.安全管理檢查不到位。對地面有限空間的日常安全管理監(jiān)督檢查缺失，不執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》，不落實有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施，未檢查發(fā)現(xiàn)人員進入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力不足，缺乏基本的安全常識。存在嚴重的違章指揮、違章作業(yè)行為。未組織通滅隊職工學(xué)習(xí)《煤礦零星工程安全管理規(guī)范(試行)》，對進入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險及管理流程不清楚不掌握。發(fā)現(xiàn)事故后應(yīng)急處置措施不當，存在盲目冒險施救行為。法治意識淡薄，事故發(fā)生后遲報事故且故意破壞事故現(xiàn)場。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報告意見，綜合分析認定，本起事故為瓦斯(窒息)事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范措施

(一)加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理。嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)管理制度，必須執(zhí)行先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)的原則，堅決杜絕單崗作業(yè)，配齊作業(yè)監(jiān)護人員必備的安全儀器儀表和防護設(shè)備設(shè)施，作業(yè)過程中對危險有害因素做到實時監(jiān)測，確保整個作業(yè)期間處于安全受控狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報警，堅決杜絕盲目冒險施救行為。

(二)加大隱患排查治理力度。定期組織對全礦井有限空間作業(yè)場所開展風(fēng)險辨識評估和隱患排查治理，按規(guī)定設(shè)置警示標志和安全防護設(shè)施。切實發(fā)揮技術(shù)管理保障作用，優(yōu)化改造注氮防滅火系統(tǒng)，從源頭上消除通風(fēng)不良的重大隱患，為職工創(chuàng)造安全良好的工作環(huán)境。

(三)嚴格安全管理監(jiān)督檢查。壓緊壓實各級管理人員和從業(yè)人員的安全責(zé)任，嚴格執(zhí)行零星工程安全管理制度和崗位操作規(guī)程，落實安全風(fēng)險管控措施，強化安全監(jiān)督檢查，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，從根本上杜絕安全管理漏洞和盲區(qū)。

(四)強化職工安全教育培訓(xùn)。切實提升培訓(xùn)質(zhì)量，對職工開展分層次、分專業(yè)、分崗位的精準培訓(xùn)，確保職工具備必要的安全知識和崗位操作技能。認真組織學(xué)習(xí)規(guī)章制度和規(guī)程措施，開展安全風(fēng)險辨識和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，強化從業(yè)人員安全意識，提高職工的安全防范能力。

(五)認真開展事故警示教育。華亭煤業(yè)集團有限責(zé)任公司要嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化安全管理和監(jiān)督檢查。切實加強安全生產(chǎn)法治教育，提高職工遵法守法意識，堅決打擊不及時不如實報告事故，偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的違法行為。認真吸取事故教訓(xùn)，制作事故警示教育片，在全公司各煤礦開展安全警示教育，舉一反三，引以為戒，采取有效的管控措施，提高各礦井安全防范意識和能力。