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一、概述

2020年1月12日1時(shí)26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機(jī)巷（西）掘進(jìn)工作面發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失191.93萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進(jìn)113隊(duì)當(dāng)班值班隊(duì)長(zhǎng)肖成才在安全班前會(huì)上安排3602三段-250m機(jī)巷（西）掘進(jìn)相關(guān)工作，布置了當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了工作要求以及安全注意事項(xiàng)，跟班隊(duì)干趙東補(bǔ)充了當(dāng)班安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當(dāng)班班長(zhǎng)禹江進(jìn)行了人員分工，其中安排霍之泉負(fù)責(zé)開挖裝機(jī)裝矸。

當(dāng)班人員于1月11日21時(shí)10分左右入井，在到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、完成各種準(zhǔn)備工作后，開始打眼爆破作業(yè)。爆破作業(yè)于1月12日凌晨1時(shí)左右完成，完成后開始裝矸作業(yè)，由霍之泉負(fù)責(zé)操作挖裝機(jī)，班長(zhǎng)禹江在挖裝機(jī)后方5m位置負(fù)責(zé)拖移電纜，王小勇和楊小君負(fù)責(zé)推礦車，李昌勇負(fù)責(zé)開皮帶機(jī)，李剛友負(fù)責(zé)開刮板運(yùn)輸機(jī)。1月12日1時(shí)26分，霍之泉將挖裝機(jī)開到距掘進(jìn)磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進(jìn)行挖矸作業(yè)時(shí)，挖裝機(jī)機(jī)身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機(jī)回轉(zhuǎn)機(jī)架與巷道頂板之間。班長(zhǎng)禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機(jī)的電源，現(xiàn)場(chǎng)組織人員進(jìn)行救援，并于1時(shí)29分向礦調(diào)度室匯報(bào)霍之泉受傷情況，并請(qǐng)求救助。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故發(fā)生的直接原因是：挖裝機(jī)司機(jī)在挖裝機(jī)作業(yè)點(diǎn)巷道北側(cè)高度不符合挖裝機(jī)作業(yè)條件、且挖裝機(jī)下部墊有放炮后拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機(jī)進(jìn)行挖裝作業(yè)；挖裝作業(yè)過(guò)程中，挖裝機(jī)機(jī)身前端突然向巷道北側(cè)偏移，導(dǎo)致位于操作臺(tái)的司機(jī)的頭部被卡在巷道北側(cè)頂板與挖裝機(jī)回轉(zhuǎn)機(jī)架之間受擠壓而受傷致死。

（二）事故間接原因

1.巷道實(shí)際高度不符合設(shè)計(jì)規(guī)定，致使挖裝機(jī)操作空間達(dá)不到安全運(yùn)行要求?！?602三段-250m機(jī)巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實(shí)際事故發(fā)生地點(diǎn)挖裝機(jī)位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機(jī)使用說(shuō)明書要求作業(yè)條件為巷道高、寬不小于2m×2m ，實(shí)際挖裝機(jī)處北側(cè)巷道高度僅1.43m；礦制定的《3602三段-250m機(jī)巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機(jī)技術(shù)安全組織措施》要求挖裝機(jī)作業(yè)時(shí)距離巷道側(cè)壁不小于0.7m，實(shí)際挖裝機(jī)距離巷道北側(cè)僅0.6m。

2.事故風(fēng)險(xiǎn)分析和管控不到位。煤礦對(duì)使用挖裝機(jī)存在上竄下跳和左右擺動(dòng)、司機(jī)沒(méi)有安全防護(hù)罩和操作空間狹窄的情況，未認(rèn)真進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)分析研判和采取相應(yīng)的安全防控措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位。有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未正確履行崗位安全管理責(zé)任，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和相關(guān)規(guī)章制度不到位，未認(rèn)真落實(shí)相關(guān)作業(yè)規(guī)程、技術(shù)安全措施、掘進(jìn)工程質(zhì)量考核驗(yàn)收制度等規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全管理、安全監(jiān)督檢查、隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止挖裝機(jī)司機(jī)違章作業(yè)，未認(rèn)真進(jìn)行挖裝機(jī)使用的事故風(fēng)險(xiǎn)分析研判和采取安全管控措施，對(duì)本單位職工安全教育和培訓(xùn)不到位。主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，督促落實(shí)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，督促、檢查礦井安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)組織消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

4.煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督考核不力，落實(shí)事故隱患治理制度不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不力，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機(jī)巷（西）掘進(jìn)工作面發(fā)生的機(jī)電事故，是一起煤礦生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）暫停使用ZWY系列（煤）礦用挖掘式裝載機(jī)。重新對(duì)挖裝機(jī)的使用安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，未補(bǔ)充完善可靠的挖掘式裝載機(jī)使用安全技術(shù)措施前不得恢復(fù)使用。

（二）強(qiáng)化工程質(zhì)量達(dá)標(biāo)管理。建立切實(shí)可行的工程質(zhì)量達(dá)標(biāo)管理體系，重點(diǎn)要加強(qiáng)工程質(zhì)量過(guò)程管理，確保工程質(zhì)量達(dá)標(biāo)合格。

（三）強(qiáng)化事故風(fēng)險(xiǎn)分析和管控。認(rèn)真分析研判現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境和作業(yè)過(guò)程環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)，認(rèn)真研究制定針對(duì)性的安全技術(shù)措施并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行到位。建立和完善風(fēng)險(xiǎn)管控體系和隱患排查治理體系，各盡其職，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、隱患治理不到位的有關(guān)部門和人員要嚴(yán)格考核。

（四）強(qiáng)化隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，落實(shí)制度、規(guī)程、措施，狠反“三違”行為，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)制止。