來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年9月22日16時48分，烏海市天譽煤炭有限責(zé)任公司煤礦發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失185.5萬元。

二、事故經(jīng)過

2024年9月22日14時30分，準(zhǔn)備隊隊長張秋敏組織召開中班班前會，當(dāng)班出勤11人，安排高立新、吳鳳鵬、郭建輝3人到二采區(qū)排水進風(fēng)巷進行頂板補強支護作業(yè)，安排其余8人到1903備采工作面硬化巷道底板。

15時40分左右，吳鳳鵬從二采區(qū)排水進風(fēng)巷巷口駕駛無軌膠輪車運送錨桿機等材料到達該巷道1400米處，高立新、郭建輝步行隨后到達。高立新與郭建輝負責(zé)操作錨桿機進行作業(yè)，吳鳳鵬輔助拆卸錨桿攪拌器。16時40分左右，吳鳳鵬準(zhǔn)備拆卸第1個錨桿攪拌器時，由于距頂板距離過高(2.8米)，吳鳳鵬就近尋找木箱進行登高，但仍不滿足作業(yè)要求，意圖使用無軌膠輪車進行登高作業(yè)。16時48分左右，吳鳳鵬將停放在作業(yè)地點上山約30米處的無軌膠輪車啟動，行駛至作業(yè)地點(此處巷道坡度約10°)后，熄火停車從右側(cè)下車向后方行走，行走至車輛右側(cè)中部位置時，郭建輝發(fā)現(xiàn)車輛向下滑動，隨即喊了句“車動了”，吳鳳鵬聽見后立即往車輛駕駛室跑去試圖進行制動，由于車輛下滑時向右偏移，將吳鳳鵬擠壓在無軌膠輪車與巷幫供水管之間。

三、事故原因分析

(一)直接原因

駕駛員吳鳳鵬在斜坡巷道停放無軌膠輪車時未拉起駐車制動，致使車輛下滑，在試圖采取制動措施時，被擠壓在車輛與巷幫管路之間，導(dǎo)致受傷死亡。

(二)間接原因

1.安全教育培訓(xùn)不到位。崗位操作規(guī)程和安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹有差距，現(xiàn)場作業(yè)人員風(fēng)險意識、安全意識淡薄，崗位技能操作不熟練，自?；ケＲ庾R差。

2.現(xiàn)場安全管理有漏洞。作業(yè)現(xiàn)場無安全管理人員，煤礦對無軌膠輪車運輸、補強支護等現(xiàn)場作業(yè)缺乏有效的監(jiān)督管理。

3.風(fēng)險辨識和隱患排查不到位。煤礦對無軌膠輪車溜車風(fēng)險辨識不全面，對產(chǎn)生溜車的安全隱患未開展專項排查，也未采取有效管控措施。

4.安全技術(shù)措施針對性不強。措施制定與現(xiàn)場執(zhí)行“兩張皮”，斜巷嚴(yán)禁停車的措施與實際不符，不能得到落實，事故現(xiàn)場未按照技術(shù)措施規(guī)定配備相應(yīng)的登高設(shè)備。

四、事故主要教訓(xùn)

(一)安全發(fā)展理念樹立不牢。煤礦未深刻吸取本地區(qū)同類事故教訓(xùn)，警示教育流于形式，現(xiàn)場安全管理有漏洞，對井下零星作業(yè)地點監(jiān)督檢查不到位，存在管理盲區(qū)。

(二)煤礦技術(shù)管理不到位。措施制定與現(xiàn)場執(zhí)行“兩張皮”，制定的安全技術(shù)措施可操作性、針對性不強，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場實際施工作業(yè)。

(三)安全教育培訓(xùn)不扎實。煤礦日常安全培訓(xùn)效果差，從業(yè)人員素質(zhì)低，崗位操作能力差，安全意識不強，現(xiàn)場應(yīng)急處置措施不當(dāng)。

(四)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。安全生產(chǎn)管理人員專業(yè)能力弱，履職不力，對煤礦存在的安全風(fēng)險辨識不全面，隱患排查治理工作不深不細;主要負責(zé)人法律意識不強，未及時上報事故，造成事故遲報。

五、事故防范和整改措施

(一)嚴(yán)格落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任。天譽煤礦要進一步嚴(yán)格落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任，立即重新組織開展全礦范圍內(nèi)的風(fēng)險辨識評估工作，對系統(tǒng)性風(fēng)險、崗位風(fēng)險進行再辨識、再評估，完善相關(guān)管控措施;要立足“兩個根本”，重新組織開展煤礦全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)大排查工作，全面梳理存在的各類安全隱患，制定切實可行的安全措施，確保問題隱患整改到位。

(二)進一步強化技術(shù)管理工作。天譽煤礦要進一步提高技術(shù)人員的專業(yè)能力和水平，要根據(jù)作業(yè)環(huán)境的變化及時動態(tài)分析研判存在的安全風(fēng)險，及時補充完善相關(guān)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)技術(shù)審批流程，切實提高規(guī)章制度、規(guī)程措施的針對性和可操作性。

(三)持續(xù)提升現(xiàn)場作業(yè)安全管理。天譽煤礦要進一步壓實礦領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)科室和區(qū)隊現(xiàn)場安全管理責(zé)任，實現(xiàn)對現(xiàn)場全覆蓋安全管控，消除零星作業(yè)安全監(jiān)管盲區(qū)。加強對重點作業(yè)區(qū)域、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)、臨時作業(yè)地點的檢查力度，嚴(yán)肅查處“三違”行為，筑牢現(xiàn)場安全防線。

(四)扎實開展安全培訓(xùn)和警示教育。天譽煤礦要立即組織全礦管理人員深入剖析反思事故暴露出的思想、作風(fēng)方面的問題，切實吸取事故教訓(xùn)。要扎實開展煤礦各崗位應(yīng)知應(yīng)會、操作技能、應(yīng)急處置、規(guī)程措施等培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員安全意識和自保、互保、聯(lián)保意識。