來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年4月26日22時(shí)15分，張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東水泉煤礦）1105綜放工作面97^#～98^#液壓支架處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失156.1465萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年4月26日13時(shí)30分，綜采二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李某發(fā)主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班共計(jì)17人參加。會(huì)上通報(bào)安辦會(huì)內(nèi)容，跟班副隊(duì)長(zhǎng)劉某新安排當(dāng)班處理1105綜放工作面90^#～100^#傾倒的液壓支架、維修回風(fēng)順槽等工作，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

15時(shí)40分，當(dāng)班人員相繼到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，劉某新檢查完工作面情況后，安排泵站工、轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)等4名崗位人員做好設(shè)備檢查工作，確保設(shè)備運(yùn)行正常，其余人員處理傾倒液壓支架、工作面起底和清理浮煤等工作。劉某新安排采煤機(jī)司機(jī)從99^#液壓支架煤壁處開(kāi)始向下割煤至90^#液壓支架，之后帶領(lǐng)人員使用單體液壓支柱處理傾倒液壓支架。21時(shí)50分，處理完傾倒液壓支架后，班長(zhǎng)秦某成處理96^#液壓支架煤壁處傘檐，支護(hù)工劉某吉、王某法清理97^#～98^#液壓支架處移架產(chǎn)生的浮煤。22時(shí)15分，97^#～98^#液壓支架前煤壁發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將站在前部刮板輸送機(jī)與煤壁之間的劉某吉砸倒。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

支護(hù)工劉某吉違章進(jìn)入1105綜放工作面前部刮板輸送機(jī)與煤壁之間清理浮煤時(shí)，第97^#～98^#液壓支架前煤壁突然發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。事故當(dāng)班1105綜放工作面未配備專(zhuān)職安檢員，由跟班副隊(duì)長(zhǎng)兼任安檢員，未制止人員進(jìn)入前部刮板輸送機(jī)與煤壁之間違章作業(yè)；進(jìn)入工作面煤幫和機(jī)道作業(yè)前未嚴(yán)格落實(shí)敲幫問(wèn)頂制度；工作面回采作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定，導(dǎo)致回風(fēng)順槽底板與上出口底板高差2.7m。

2.隱患排查治理不到位。礦井未辨識(shí)仰采工作面頂板破碎發(fā)生冒頂片幫的安全風(fēng)險(xiǎn)，未采取有效管控措施；上級(jí)公司2024年兩次查出1105綜放工作面液壓支架傾斜嚴(yán)重、回風(fēng)順槽底板與工作面底板高差不符合要求等隱患，至事故發(fā)生時(shí)仍未整改落實(shí)到位。

3.技術(shù)管理不到位。礦井對(duì)長(zhǎng)期和反復(fù)出現(xiàn)的頂板問(wèn)題沒(méi)有引起高度重視，沒(méi)有及時(shí)采取有效技術(shù)、管理措施，工作面遇到頂板破碎和仰采疊加風(fēng)險(xiǎn)隱患時(shí)，未補(bǔ)充制定針對(duì)性的安全技術(shù)措施；工作面出現(xiàn)傾倒支架后，未及時(shí)修訂作業(yè)規(guī)程，未制定并采取液壓支架防倒、防滑措施。《綜采工作面處理冒頂及倒架安全技術(shù)措施》中缺少預(yù)防煤壁片幫傷人等內(nèi)容。

4.安全教育培訓(xùn)不到位。礦井安全管理人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)頂板破碎和仰采疊加存在煤壁片幫等風(fēng)險(xiǎn)缺乏基本辨識(shí)，安全意識(shí)淡薄，自保互保聯(lián)保意識(shí)差，“三違”行為突出。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。根據(jù)礦井安全生產(chǎn)需要，合理確定并補(bǔ)充安檢員等特種作業(yè)人員的配備數(shù)量，加強(qiáng)安檢員現(xiàn)場(chǎng)盯守。現(xiàn)場(chǎng)跟、帶班人員和安檢員要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，督促安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)到位，否則立即停止作業(yè)；針對(duì)工作面出現(xiàn)煤壁松軟、頂板破碎等情況，督促作業(yè)前嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問(wèn)頂和圍巖觀測(cè)制度，落實(shí)加固支護(hù)措施，指定專(zhuān)人對(duì)工作面煤壁附近作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

（二）扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理。礦井和上級(jí)公司要進(jìn)一步完善并落實(shí)事故隱患排查治理制度，充分認(rèn)識(shí)大傾角仰采工作面頂板破碎煤壁片幫傷人的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真組織開(kāi)展頂板管理專(zhuān)項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和隱患排查治理，對(duì)排查出的問(wèn)題隱患按照“五落實(shí)”的要求整改到位、閉環(huán)管理。建立完善事故隱患排查治理情況統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)事故隱患發(fā)生趨勢(shì)，杜絕同類(lèi)隱患重復(fù)發(fā)生。

（三）切實(shí)加強(qiáng)安全技術(shù)管理。嚴(yán)格落實(shí)《煤礦地質(zhì)工作細(xì)則》要求，加強(qiáng)地質(zhì)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作，準(zhǔn)確預(yù)報(bào)工作面煤層頂?shù)装遄兓⒌刭|(zhì)構(gòu)造等情況，為礦井頂板管理提供可靠基礎(chǔ)資料。加強(qiáng)頂板管理，根據(jù)工作面頂板破碎、支架傾倒及仰采等現(xiàn)場(chǎng)條件變化，及時(shí)研判，修訂作業(yè)規(guī)程或補(bǔ)充安全技術(shù)措施。加強(qiáng)采煤工作面管理，大傾角工作面必須制定并落實(shí)液壓支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）竄出刮板輸送機(jī)傷人的措施。完善煤壁輔助支護(hù)措施和敲幫問(wèn)頂制度，防止檢修、鋪網(wǎng)等作業(yè)時(shí)煤壁片幫和傘檐冒落傷人。

（四）認(rèn)真開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)。甘肅省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院有限公司、張掖市東水泉礦業(yè)有限責(zé)任公司、東水泉煤礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，逐級(jí)開(kāi)展事故“大反思”活動(dòng)，深入查找思想、制度、技術(shù)、管理、培訓(xùn)等方面不足并認(rèn)真整改。礦井要重點(diǎn)抓好各工種崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有針對(duì)性的開(kāi)展崗位現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)培訓(xùn)，教育職工作業(yè)前必須確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，提高職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自保互保意識(shí)。

（五）強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門(mén)要樹(shù)牢安全發(fā)展理念，深入宣貫《中共中央辦公廳?國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，一體推進(jìn)地方黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)煤礦行業(yè)管理部門(mén)、安全監(jiān)管部門(mén)隊(duì)伍建設(shè)，細(xì)化對(duì)煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管措施，嚴(yán)格礦山安全監(jiān)管執(zhí)法，切實(shí)提升執(zhí)法效能；督促東水泉煤礦制作本起事故警示教育片，組織全縣礦山開(kāi)展警示教育，針對(duì)煤礦頂板管理方面存在的問(wèn)題開(kāi)展有針對(duì)性的安全檢查，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。