來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年3月18日0時58分，國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦(以下簡稱梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經(jīng)濟損失200.21萬元(不含事故罰款)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月17日夜班，綜采一隊副隊長楊某玉主持召開班前會，安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè)，當班共出勤15人。當班安排楊某負責工作面上口超前支護，班長張某卿負責監(jiān)護。3月18日0時49分許，1102210(北)綜采工作面開機割煤，采煤機掃一次機頭后開始上行割煤。1時25分許，采煤機上行至50^#支架時，刮板輸送機突然自動停機，控制臺復位后再次啟動，刮板輸送機剛啟動運轉又自動停機。楊某玉在刮板輸送機機頭用喊話器呼叫楊某，讓楊某查看機尾電機冷卻水情況，楊某無回應。張某卿在50^#支架聽見喊話后便去工作面上口查看。1時51分許，張某卿走至工作面上口，發(fā)現(xiàn)楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫，人已無意識。

經(jīng)查看現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：3月18日1時02分，楊某在回風巷獨自操作氣動單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風巷采幫側斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時06分，楊某站在非采幫一側操作氣動單軌吊將單元支架由里向外吊運，因單元支架拖底，停了一下再次啟動;當?shù)踹\至第二部單元支架和第三部單元支架之間時，單元支架向非采幫側傾倒，支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注：視頻監(jiān)控系統(tǒng)時間與北京時間存在8分鐘時差，事故實際發(fā)生時間為北京時間0時58分)

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故的直接原因是：作業(yè)人員違章移設單元支架，氣動單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞，單元支架傾倒將其擠壓致死。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規(guī)程要求使用調(diào)架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設單元支架時未進行監(jiān)護且作業(yè)人員站位不當。

2.安全管理人員履行職責不到位，對1102210(北)綜采工作面超前支護現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現(xiàn)和制止習慣性違章作業(yè)行為。

3.礦井對全員安全生產(chǎn)責任制等相關制度的落實監(jiān)督管理不力，未嚴格督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

4.安全生產(chǎn)教育和培訓效果差，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，無法準確辨識現(xiàn)場安全風險，不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。

四、事故整改和防范措施

(一)強化企業(yè)主體責任落實。要進一步樹牢安全發(fā)展理念，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，深入開展事故原因大反思、問題隱患大起底、安全理念大檢視，全方位找短板、補漏洞、強弱項，切實以案為鑒當下改、全面系統(tǒng)長久治。要把管人管事的制度細起來、嚴起來，厘清主管領導、分管領導、專業(yè)部門和安全管理部門的安全生產(chǎn)職責定位，全面落實網(wǎng)格化管理、高風險作業(yè)管理等規(guī)定，對安全出問題的責任單位、責任人員、跟班副總及礦領導一律從嚴考核問責。

(二)嚴格作業(yè)人員行為管控。要嚴格落實不安全行為管理辦法等管理制度，集中整治當前在違章查治、事故防范方面存在的突出問題，全面規(guī)范員工作業(yè)行為，從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開展標準化整治提升檢查，充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監(jiān)督管理作用，嚴格落實盯防管理職責，業(yè)務部室按照分工，責任到人，嚴格規(guī)范單元支架移設和氣動單軌吊使用管理，堅決防范因習慣性違章導致事故發(fā)生。

(三)強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。梅花井煤礦要全面落實風險分級管控與雙防機制，扎實開展風險隱患辨識評估、排查治理，形成崗位自查、部室專業(yè)檢查、分管領導巡查相結合的隱患排查治理機制。要進一步強化現(xiàn)場安全管理，確保安全管理制度、安全技術措施、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效執(zhí)行，對工作中涉及的崗位風險、區(qū)域風險以及管控措施，提高警惕，超前防范，堅決做到“隱患不消除不生產(chǎn)”。

(四)強化安全教育培訓工作。要組織開展針對性安全教育培訓，提高職工自?；ケ?、風險辨識意識和崗位操作技能，重點對綜采工作面回采作業(yè)過程中存在的安全風險、隱患排查與治理、作業(yè)規(guī)程、應急救援預案和安全技術措施等管理要求進行強化培訓，筑牢紅線意識和底線思維。要認真開展各類警示教育活動，針對暴露出的薄弱環(huán)節(jié)、管理漏洞，制定針對性管控措施，突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理，努力提升安全意識和綜合素質(zhì)。