來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年9月25日17時(shí)許，烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)天譽(yù)煤礦)井下發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失206.749萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年9月25日15時(shí)，綜采一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張兆軍組織召開(kāi)中班班前會(huì)，當(dāng)班出勤16人。16時(shí)38分，當(dāng)班作業(yè)人員到達(dá)2802綜采工作面。首先從機(jī)尾向機(jī)頭方向割煤，割至70^#架左右停止采煤作業(yè)，全班分四組進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。綜采一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張兆軍、支架工冉隆華、支架工鄭國(guó)軍為一組，班長(zhǎng)賀永柱及副班長(zhǎng)魏軍發(fā)負(fù)責(zé)其余三組。張兆軍指揮冉隆華、鄭國(guó)軍在96^#支架處用錨桿機(jī)將網(wǎng)片頂?shù)矫簬?，為打設(shè)貼幫單體支柱做準(zhǔn)備，自己則站在98^#支架處負(fù)責(zé)指揮和警戒。冉隆華、鄭國(guó)軍操作錨桿機(jī)，將氣動(dòng)支腿傾斜支撐在齒軌和刮板機(jī)擋板的搭接處，啟動(dòng)錨桿機(jī)頂住網(wǎng)片使網(wǎng)片貼幫。17時(shí)許,安檢員劉順心巡檢到2802綜采工作面約100^#液壓支架處，發(fā)現(xiàn)張兆軍正站在96^#液壓支架的底座上指揮，此時(shí)錨桿機(jī)支撐腿突然滑動(dòng)，彈出打到張兆軍脖子，導(dǎo)致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱后，斜躺在96^#支架底座上。

三、事故原因及性質(zhì)分析

(一)直接原因

作業(yè)人員違反《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，違規(guī)將錨桿機(jī)支腿傾斜支撐在刮板運(yùn)輸機(jī)擋煤板與齒軌交接處啟動(dòng)錨桿機(jī)頂網(wǎng)，錨桿機(jī)支腿向上打滑彈出，擊中位于支腿后方的張兆軍，導(dǎo)致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱受傷死亡。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)管理人員冒險(xiǎn)蠻干、違章指揮。現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)與制度措施存在“兩張皮”，綜采一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)張兆軍違反《烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安裝作業(yè)規(guī)程》中“上網(wǎng)過(guò)程中，嚴(yán)禁使用單體、錨桿機(jī)、錨桿或其它工具等設(shè)施頂網(wǎng)”的規(guī)定，違章指揮工人在上網(wǎng)過(guò)程中使用錨桿機(jī)進(jìn)行頂網(wǎng)作業(yè)。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位。安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止使用錨桿機(jī)進(jìn)行頂網(wǎng)的違章指揮、違章作業(yè)行為，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不到位。對(duì)工作面回撤期間的安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判不全面，未對(duì)工作面上網(wǎng)期間采用錨桿機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估，未采取相應(yīng)管控措施。

4.職工安全教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員冉隆華、鄭國(guó)軍自?；ケＲ庾R(shí)不足，未正確行使從業(yè)人員的安全生產(chǎn)權(quán)利，未拒絕張兆軍的違章指揮行為，違章使用錨桿機(jī)進(jìn)行頂網(wǎng)作業(yè)。

(三)事故類(lèi)型、等級(jí)、性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故的事故類(lèi)型為其他事故、事故等級(jí)為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后未上報(bào)，屬于瞞報(bào)。

四、事故防范和整改措施

(一)進(jìn)一步提高安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和辨別能力。天譽(yù)煤礦要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全發(fā)展理念，切實(shí)提高對(duì)回撤期間安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。要立即重新組織開(kāi)展一輪全礦范圍內(nèi)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)施工過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)及崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再辨識(shí)、再評(píng)估，增強(qiáng)辨識(shí)評(píng)估的超前性和精準(zhǔn)性。

(二)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。針對(duì)工作面回撤期間施工作業(yè)，要結(jié)合本礦實(shí)際，立即重新制定切之可行的專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施，并嚴(yán)格組織宣貫落實(shí)。針對(duì)制度措施和現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)“兩張皮”的問(wèn)題開(kāi)展“大反思”活動(dòng)，以全員安全生產(chǎn)責(zé)任制為抓手，發(fā)揮好班組長(zhǎng)、區(qū)隊(duì)長(zhǎng)、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理作用，加大對(duì)違章行為的整治力度，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，無(wú)監(jiān)督不作業(yè)、無(wú)監(jiān)控不作業(yè)，堅(jiān)決杜絕“三違”，有效防范事故發(fā)生。

(三)進(jìn)一步強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)。針對(duì)本起事故暴露出作業(yè)人員服從違章指揮的現(xiàn)象，天譽(yù)煤礦要深刻查找根本原因，制定針對(duì)性措施，進(jìn)一步提高安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性和質(zhì)量，要認(rèn)真對(duì)照規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制以及規(guī)程措施，分層級(jí)、分專(zhuān)業(yè)、分崗位全面組織開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹，做到應(yīng)學(xué)盡學(xué)、應(yīng)知盡知、應(yīng)懂盡懂，堅(jiān)決杜絕假貫徹、假學(xué)習(xí)、走過(guò)場(chǎng)，切實(shí)提升員工隊(duì)伍的整體素質(zhì)和能力水平。

(四)進(jìn)一步加強(qiáng)事故警示教育。要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思警示教育提不高安全生產(chǎn)意識(shí)、防不了零打碎敲事故這一現(xiàn)象暴露的思想作風(fēng)等深層次原因，拿出切實(shí)有效的辦法，切實(shí)提升全員安全防范意識(shí)，提高全員風(fēng)險(xiǎn)防控能力。