來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年2月19日9時(shí)18分，敘永鑫福煤業(yè)有限公司燈盞坪煤礦(以下簡稱燈盞坪煤礦)91753采煤工作面上出口處發(fā)生1起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失189萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2月19日7時(shí)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李天春(分管安全副礦長)組織早班47名作業(yè)人員召開班前會(huì)。其中91753采煤工作面15人、92035采面18人、通維隊(duì)8人、機(jī)電3人、運(yùn)輸3人。會(huì)上安排91753采面將采煤機(jī)開到上缺口，將金屬鉸接頂梁更換為π型梁。7時(shí)30分，91753采煤工作面20人(含跟班1人、安監(jiān)科1人、瓦檢員1人、運(yùn)輸2人)乘坐人車入井，8時(shí)30分許到達(dá)91753采煤工作面，3人到工作面運(yùn)輸巷，13人到工作面，4人到回風(fēng)巷。約9時(shí)許，彭安賢、劉成文2人從回風(fēng)巷運(yùn)送支護(hù)材料到工作面上缺口處，彭安賢在上缺口處休息，劉成文到上隅角處休息;約9時(shí)10分，防滑絞車司機(jī)龍林檢查回柱絞車、鋼絲繩和吊鉤，采煤機(jī)司機(jī)賀元彬在工作面距上出口5m處調(diào)試采煤機(jī)。兩人檢查調(diào)試完畢后，賀元彬打“二聲”信號(hào)鈴要求防滑絞車上提，龍林聽到信號(hào)鈴后，查看絞車和轉(zhuǎn)向滑輪區(qū)域沒有人(彭安賢聽見信號(hào)鈴聲從上出口位置進(jìn)入超前缺口里避讓)，喊了一聲“不要站在鋼絲繩下面，我準(zhǔn)備啟動(dòng)絞車”，隨后啟動(dòng)防滑絞車上提，采煤機(jī)上行2m、滾筒進(jìn)入煤壁0.1m左右;賀元彬發(fā)現(xiàn)采煤機(jī)滾筒不轉(zhuǎn)動(dòng)，打了“一聲”信號(hào)鈴要求絞車停止運(yùn)行，龍林聽見信號(hào)鈴聲后沒有及時(shí)停住絞車，此時(shí)聽見“啪”的一聲，轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤折斷，并看見進(jìn)入超前缺口的彭安賢趴在工作面上出口巷道的底板上，頭部朝煤壁側(cè)、腳朝采空區(qū)，耳朵冒血。正在附近檢查的采煤副總工程師劉書云立即組織人員搶救傷員。9時(shí)20分，劉書云在91753采面回風(fēng)巷電話向礦調(diào)度室報(bào)告了事故。

(二)事故應(yīng)急處置及報(bào)告情況

事故發(fā)生后，劉書云立即組織現(xiàn)場人員陳懷宣、古明強(qiáng)、張偉等人用溜槽做成簡易擔(dān)架將彭安賢抬至+920m大巷，等候在+920m大巷的劉廷遠(yuǎn)、商武堯、賀元清等人協(xié)助將傷員抬至+770m大巷車場乘坐人車，10時(shí)35分將傷員護(hù)送出井并由120救護(hù)車送至敘永縣人民醫(yī)院搶救。

9時(shí)20分，調(diào)度室值班人員郭明芳接到劉書云電話報(bào)告事故，當(dāng)時(shí)在調(diào)度室的生產(chǎn)副礦長胡新堯聽到事故情況，立即電話向礦長余強(qiáng)明報(bào)告;9時(shí)23分，礦長余強(qiáng)明趕到調(diào)度室，安排胡新堯、調(diào)度室主任范啟華等人入井施救，安排人員聯(lián)系敘永縣正東鎮(zhèn)醫(yī)院救護(hù)車到礦急救。10時(shí)22分，余強(qiáng)明電話向敘永縣應(yīng)急管理局副局長殷毅報(bào)告事故情況。11時(shí)18分，敘永縣人民醫(yī)院宣布彭安賢經(jīng)搶救無效死亡。11時(shí)25分，殷毅電話向國家礦山安全監(jiān)察局四川局監(jiān)察執(zhí)法二處匯報(bào)了事故情況。11時(shí)45分，煤礦撤出了除巡查人員、帶班領(lǐng)導(dǎo)之外的其他井下作業(yè)人員。

敘永縣政府及監(jiān)管部門接報(bào)后及時(shí)派員趕赴現(xiàn)場，積極協(xié)調(diào)煤礦做好事故處置和善后工作，2月22日善后工作處理完畢，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

防滑絞車司機(jī)開車時(shí)未發(fā)現(xiàn)違章進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)的作業(yè)人員，未按采煤機(jī)司機(jī)信號(hào)及時(shí)停止絞車運(yùn)行，導(dǎo)致防滑鋼絲繩及轉(zhuǎn)向滑輪吊鉤等載荷增大致吊鉤突然折斷，轉(zhuǎn)向滑輪砸中作業(yè)人員頭部，造成事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.技術(shù)管理不到位。一是普通機(jī)械化采煤系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施存在缺陷。使用生產(chǎn)廠家建議配備的JH-14型回柱絞車作采煤機(jī)防滑絞車，根據(jù)回柱絞車運(yùn)行速度特性，不能實(shí)現(xiàn)與采煤機(jī)運(yùn)行同步。二是煤礦實(shí)施機(jī)械化改造前未組織編制施工設(shè)計(jì)，未明確規(guī)定采煤機(jī)防滑安全設(shè)施的規(guī)格、參數(shù)及安設(shè)方式方法等，不能有效指導(dǎo)施工和生產(chǎn)。三是作業(yè)規(guī)程貫徹落實(shí)不到位，未督促及時(shí)更換作業(yè)規(guī)程規(guī)定型號(hào)的轉(zhuǎn)向滑輪。

2.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及隱患排查整治不到位。未分析研判出普通機(jī)械化采煤設(shè)備設(shè)施存在的缺陷及防滑安全設(shè)施存在的風(fēng)險(xiǎn)，沒有排查發(fā)現(xiàn)吊鉤選用不符合相關(guān)安全規(guī)定的隱患，以及吊鉤管理維護(hù)方面存在的問題，未及時(shí)消除事故隱患。對(duì)煤礦作業(yè)人員使用“LA”標(biāo)志的非煤礦用產(chǎn)品，安全防護(hù)等級(jí)不符合規(guī)定的問題，未及時(shí)排查整改。

3.安全管理不到位。一是現(xiàn)場管理不落實(shí)。對(duì)工作面防滑絞車鋼絲繩及連接裝置的日常檢查維護(hù)工作不到位，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定每天檢查1次;作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全檢查人員對(duì)現(xiàn)場安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，管控措施不落實(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行危險(xiǎn)區(qū)的行為。二是鑫福公司對(duì)所屬煤礦安全管理不到位，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備安全生產(chǎn)管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，未定期對(duì)所屬礦井開展安全檢查，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員調(diào)整崗位前未按規(guī)定培訓(xùn)合格就安排上崗作業(yè)。

5.煤礦安全監(jiān)管工作不到位。縣領(lǐng)導(dǎo)包礦、監(jiān)管人員聯(lián)系煤礦及監(jiān)管專班到礦工作未按規(guī)定職責(zé)和任務(wù)開展工作，未按要求填寫檢查記錄或報(bào)送工作情況，履行工作職責(zé)不夠到位。敘永縣應(yīng)急管理局對(duì)燈盞坪煤礦每日風(fēng)險(xiǎn)研判結(jié)論和管控措施基本一致、工作流于形式的問題，未引起重視并督促落實(shí)整改;安全監(jiān)管執(zhí)法檢查不細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正煤礦在安全培訓(xùn)、安全技術(shù)管理及安全設(shè)施使用維護(hù)等方面存在的問題。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

(一)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，杜絕違章指揮。煤礦管理人員特別是主要負(fù)責(zé)人，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)、法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，扎實(shí)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以及企業(yè)各項(xiàng)規(guī)章制度，自覺帶頭遵規(guī)守法、規(guī)范行為，杜絕違章指揮。

(二)強(qiáng)力推進(jìn)煤炭生產(chǎn)綜合機(jī)械化。一是根據(jù)煤礦實(shí)際情況和安全發(fā)展需要，燈盞坪煤礦新布置采煤工作面必須采用綜合機(jī)械化生產(chǎn)工藝;二是礦井現(xiàn)采用普通機(jī)械化采煤工藝的91753和72035兩個(gè)采煤工作面，可以在消除設(shè)備缺陷和完善安全設(shè)施基礎(chǔ)上生產(chǎn)結(jié)束;三是優(yōu)化現(xiàn)有采煤系統(tǒng)工藝和進(jìn)行礦井綜合機(jī)械化生產(chǎn)系統(tǒng)改造，必須嚴(yán)格按煤礦項(xiàng)目管理程序經(jīng)設(shè)計(jì)、審查、施工和竣工驗(yàn)收，并同時(shí)按事故礦井安全管理規(guī)定經(jīng)整改驗(yàn)收合格批準(zhǔn)才能投入生產(chǎn)。

(三)切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理。要充分發(fā)揮技術(shù)管理的先導(dǎo)作用，嚴(yán)格執(zhí)行單項(xiàng)工程安全技術(shù)管理及技術(shù)審查驗(yàn)收制度，嚴(yán)格項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)的編制和審批，做到“一工程一措施、一工程一審批”，未經(jīng)審查批準(zhǔn)不得施工，未經(jīng)驗(yàn)收合格不得投入使用，從源頭上消除事故隱患。認(rèn)真組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)“三大規(guī)程”和安全技術(shù)措施，定期排查解決貫徹執(zhí)行中存在的問題，消除規(guī)程措施與現(xiàn)場“兩張皮”問題。

(四)加強(qiáng)安全設(shè)施管理。納入安全標(biāo)志目錄管理的礦用產(chǎn)品，必須建立健全“MA”標(biāo)志審查機(jī)制，對(duì)不符合規(guī)定的嚴(yán)禁采購和入井;涉及安全的保護(hù)設(shè)施必須按照最高安全等級(jí)設(shè)防，嚴(yán)格按設(shè)計(jì)規(guī)定進(jìn)行選用和采購，嚴(yán)禁使用不符合設(shè)計(jì)要求及超過保質(zhì)期限的安全設(shè)施;加強(qiáng)安全保護(hù)設(shè)施的日常檢查維護(hù)和校驗(yàn)檢測以及使用周期安全管理，杜絕不正規(guī)維修和帶病使用。

(五)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。要強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做實(shí)做細(xì)全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)和每日風(fēng)險(xiǎn)研判，制定針對(duì)性的安全管控措施，尤其是要強(qiáng)化對(duì)機(jī)械、電氣設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判，深入剖析潛在風(fēng)險(xiǎn)，提前采取相應(yīng)的管控措施;對(duì)表對(duì)標(biāo)開展經(jīng)常性的隱患排查整治，防止出現(xiàn)漏洞和盲區(qū)，落實(shí)好事故隱患治理驗(yàn)收閉環(huán)管理制度，及時(shí)排查消除事故隱患。

(六)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，狠反“三違”。組織全礦管理人員和職工認(rèn)真開展反思，深刻吸取事故教訓(xùn);加強(qiáng)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施和操作規(guī)程的培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的操作技能、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和應(yīng)急處置能力，增強(qiáng)按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識(shí)。強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)井下帶班和管理人員現(xiàn)場跟班制度，切實(shí)加強(qiáng)班組建設(shè)，強(qiáng)化勞動(dòng)組織管理，加強(qiáng)作業(yè)地點(diǎn)的安全監(jiān)督，堅(jiān)決打擊各類習(xí)慣性違章行為，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)蠻干。

(七)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。鑫福公司要按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備管理人員、辦理安全生產(chǎn)許可證，加強(qiáng)對(duì)所屬礦井安全生產(chǎn)工作及相關(guān)人員履職情況的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促煤礦消除事故隱患，解決安全管理中存在的突出問題。

(八)改進(jìn)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法工作。敘永縣人民政府要組織落實(shí)國務(wù)院安委辦“十五條”硬措施，認(rèn)真研究謀劃煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作，切實(shí)解決監(jiān)管執(zhí)法工作中的困難問題，規(guī)范和加強(qiáng)對(duì)縣領(lǐng)導(dǎo)包礦、監(jiān)管人員聯(lián)系煤礦及監(jiān)管專班開展工作的監(jiān)督檢查和考核獎(jiǎng)懲，督促按規(guī)定職責(zé)和任務(wù)要求開展工作;組織燈盞坪煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作。煤礦安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)煤礦風(fēng)險(xiǎn)管控、技術(shù)管理、安全管理、規(guī)程執(zhí)行特別是安全設(shè)備設(shè)施管理的監(jiān)督檢查，督促煤礦強(qiáng)化每日風(fēng)險(xiǎn)研判和管控措施落實(shí)，促進(jìn)煤礦及時(shí)消除事故隱患，有效防止事故發(fā)生。