來源：國愛礦山安全監(jiān)察局事故調(diào)查和統(tǒng)計(jì)司

事件：重大瓦斯爆炸事故

時(shí)間：2019年11月18日

企業(yè)：山西省晉中市平遙縣峰巖煤焦集團(tuán)二畝溝煤業(yè)有限公司（以下簡稱二畝溝煤業(yè)）

傷亡情況：15人死亡，9人受傷（其中1人重傷）

一、煤礦概況及事故直接原因

二畝溝煤業(yè)為民營企業(yè)，核定生產(chǎn)能力120萬噸/年，屬低瓦斯礦井。事故的直接原因：二畝溝煤業(yè)違法開采保安煤柱，貫通9103采空區(qū)，造成采空區(qū)瓦斯大量涌入煤柱回收工作面，違章爆破產(chǎn)生明火引爆瓦斯。

二、事故暴露出的主要問題

一是違法開采保安煤柱。違法開采9102運(yùn)輸順槽與9103工作面采空區(qū)之間的保安煤柱，導(dǎo)致煤柱回收工作面與9103工作面采空區(qū)直接貫通。

二是通風(fēng)管理混亂。采用局扇供風(fēng)，未形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，乏風(fēng)串入臨近的高檔普采工作面，并且沒有安設(shè)甲烷等傳感器。

三是違章爆破作業(yè)。爆破人員無證作業(yè)，未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，使用煤粉和炭塊封堵炮眼，且爆破時(shí)沒有撤離人員。

四是火工品管理不規(guī)范。以巷道壓底工程的名義冒領(lǐng)火工品用于煤柱回收工作面；事故當(dāng)班爆破工將電雷管交給無證人員攜帶入井，違規(guī)運(yùn)送。

五是擅自變更采煤工藝。將9103工作面設(shè)計(jì)的綜采工藝變更為高檔普采工藝，未向有關(guān)部門報(bào)備。

六是勞動(dòng)組織不規(guī)范。規(guī)定作業(yè)形式為“三八”制，實(shí)際按“兩班”組織生產(chǎn)，工人作業(yè)嚴(yán)重超時(shí)，帶班領(lǐng)導(dǎo)不與工人同時(shí)出入井；未給高檔普采隊(duì)工人配備識別卡，事故當(dāng)班入井105人，攜帶識別卡的僅有68人，人員位置監(jiān)測系統(tǒng)形同虛設(shè)。

七是峰巖焦煤集團(tuán)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。峰巖焦煤集團(tuán)所屬的峰巖煤業(yè)的總經(jīng)理、總工程師分別由二畝溝煤業(yè)的礦長和總工程師兼任，上級公司的安全檢查流于形式。

八是地方煤礦安全監(jiān)管部門履職不到位。派駐的駐礦安監(jiān)員未發(fā)現(xiàn)入井人員不攜帶識別卡、違規(guī)開采煤柱等問題；平遙縣煤礦監(jiān)管五人小組多次檢查二畝溝煤業(yè)，均未去煤柱回收工作面；縣煤礦安全監(jiān)管巡查隊(duì)、縣應(yīng)急管理局對二畝溝煤業(yè)違法開采保安煤柱等安全隱患失察；晉中市應(yīng)急管理局未按規(guī)定對平遙縣煤礦主體企業(yè)開展抽查。

九是平遙縣委、縣政府煤礦安全管理工作弱化。對縣應(yīng)急管理局履職情況巡查和考核力度不夠，監(jiān)督有關(guān)部門落實(shí)《平遙縣深化煤礦安全攻堅(jiān)年（2019）活動(dòng)方案》不到位；縣政府領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整分工后，沒有及時(shí)調(diào)整二畝溝煤業(yè)掛牌責(zé)任人。

三、事故調(diào)查處理

據(jù)此，事故調(diào)查組和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對平遙縣委書記、縣長等43名責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。二畝溝煤業(yè)礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、通風(fēng)區(qū)長、采煤隊(duì)長以及爆破工、瓦檢工、安全員9名企業(yè)人員已被公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。平遙縣應(yīng)急管理局駐礦安監(jiān)員、煤礦監(jiān)管五人小組組長、包保二畝溝煤業(yè)組員、煤礦監(jiān)管巡查隊(duì)副隊(duì)長4人被監(jiān)察委員會責(zé)令辭職，并追究其刑事責(zé)任。對二畝溝煤業(yè)罰款共計(jì)1260萬元，并納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。